水戸済生会総合病院 モルヒネ10倍の過剰投与!失った助かる命!

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茨城県水戸市にある
水戸済生会総合病院で術後の患者に投与する
モルヒネが通常の10倍の量が
投与されていたことが分かりました。
患者はその後呼吸停止となり亡くなりました。
今回の医療ミスについて
情報をまとめてみました。

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水戸済生会総合病院 モルヒネ過剰投与で患者死亡!医師と看護師の伝達ミスを認める!

 
28日の夜、医療系に携わっている方は目を疑うようなニュースが入ってきました。

茨城県水戸市にある”水戸済生会総合病院”で
術後の患者にモルヒネを投与した際に誤って通常量の10倍を投与し、
その後患者さんが死亡しました。


[出典;水戸済生会総合病院]

今回、医療ミスが起こった水戸済生会総合病院は
茨城県内でも中核病院となるような大きな病院で、
こちらの救急科はドクターヘリやドクターカーを所有しているほどです。

 

今回の医療ミスの概要について、公表されている情報をまとめていきます。

病院の発表によると、今回の医療ミスにより亡くなった患者さんは
茨城県内に住む69歳女性でした。
女性は拡張型心筋症の手術の為、9月1日に別の病院から救急搬送され、
こちらの水戸済生会総合病院に運ばれました。
そのまま女性は入院し、14日に心臓カテーテル手術を受けました。

その際、女性看護師が痛み止めの塩酸モルヒネを”2.5㎎”投与するはずが、
10倍の”25㎎”投与していました。
医師の指示で看護師がモルヒネを投与しましたが、
この指示の際に伝達ミスがあったとみられています。

通常よりも10倍も多くモルヒネを投与された患者さんは
一時意識不明、心肺停止の重体となり
26日19時頃、死亡が確認されました。
死因は呼吸不全でした。

病院側はミスを認め、すでに遺族に謝罪を済ませているとの事です。
また、第三者機関の調査委員会を設置し、事故の原因を調べる方針です。

現時点で病院側が公表している情報はここまでとなります。
10月3日に記者会見を行う予定となっています。

 

手術が成功していたかどうかは分かりませんが、
患っていた病気でもなく、
最善の治療の結果が”最悪の場合”でもなく、
医療スタッフの伝達ミスによる今回の事故。

口頭指示で聞き間違えたにしても…
カルテのオーダーミスだったとしても…
通常の10倍の量のモルヒネを見て、準備していて、投与して、
おかしいなと、思わなかったのでしょうか。
なんともいたたまれない、取り返しのつかない事故となってしまいました。

亡くなられた患者さんのご冥福をお祈りいたします。

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